近日，國家民航局發(fā)布“B-10TH飛機失控墜地事故”調查報告。

　　2018年9月22日，B-10TH飛機在河北省邯鄲市永年區(qū)廣府鎮(zhèn)臨時起降點附近飛行，據公司主管人員自述，該飛行完全屬于個人娛樂飛行，約14:22時，飛機起飛;約14:30時，飛機墜毀于附近的一處娛樂場所。機上人員全部死亡，飛行人員1名，另1名女性人員。據調查組人員現場勘查，該機墜毀的具體地點為祥龍歡樂水世界的女更衣室屋頂，據對目擊者的調查發(fā)現，該機先墜毀于該更衣室的房頂并起火，后屋頂坍塌，進入室內燃燒，所幸室內無人，未造成其他人員的傷亡。

 

　　失事飛機起飛前視頻截圖

　　以下為調查報告部分內容。

　　事件信息

　　1.1事件經過

　　2018年9月22日，B-10TH飛機在河北省邯鄲市永年區(qū)廣府鎮(zhèn)臨時起降點附近飛行，據公司主管人員自述，該飛行完全屬于個人娛樂飛行，約14：22時，飛機起飛;約14：30時，飛機墜毀于附近的一處娛樂場所。據調查組人員現場勘查，該機墜毀的具體地點為祥龍歡樂水世界的女更衣室屋頂，據對目擊者的調查發(fā)現，該機先墜毀于該更衣室的房頂并起火，后屋頂坍塌，進入室內燃燒，所幸室內無人，未造成其他人員的傷亡。

　　1.2人員傷亡情況

　　機上人員全部死亡，飛行人員1名，另1名女性人員。

　　1.3航空器損壞情況

　　飛機所有部件全部燒毀，僅存一支輪胎相對完整(附圖2)。

　　1.4人員情況

　　飛行員，執(zhí)照等級為運動駕駛員執(zhí)照，簽發(fā)日期為2017年8月18日。該人持有Ⅱ級體檢合格證，簽發(fā)日期為2017年6月6日，有效期至2020年6月6日，限制為私用駕駛員，體檢合格證在有效期內。該人與企業(yè)于2017年5月1日簽訂2年固定期勞動合同，事發(fā)時共飛行約80小時。

　　放行人員機務甲，持有維修執(zhí)照，頒發(fā)日期2017年7月3日，專業(yè)代碼ME-PA，事發(fā)時不在事故現場。

　　機務乙，無該機型的放行資質，僅通過自己看書及有經驗人員的帶教。

　　機務丙，無該機型的放行資質。

　　機上遇難人員，女，根據當地公安機關調查筆錄，該名人員為當地廣府管委會人員帶領，在取得飛行員同意的情況下，上機體驗飛行，未發(fā)現任何金錢及財物往來的情況。

　　1.5航空器情況

　　注冊號：B-10TH，2017年9月交付，2017年11月15日取得民用航空器國籍登記證(編號NR7941);2018年1月2日獲取民用航空器特殊適航證(編號AC8144S)，類別為輕型運動類;2018年2月8日取得民用航空器電臺執(zhí)照(序號N-2018-0330)。該機總計飛行時間約305小時。

　　1.5.2當日飛機狀況

　　通過調查發(fā)現，當日事發(fā)前該公司另一名飛行員曾經駕駛該機飛行近1小時的時間，飛機運行正常。

　　1.5.3所用燃油種類

　　該機使用95號汽油，當日燃油為在當地中諾石油購買。該機事發(fā)時機上燃油與前段運行時均為當日早上加注的汽油，中間未曾加油，據機務人員證實，該次起飛前檢查油量為左油箱二分之一，右油箱滿油未使用。

　　1.6公司情況介紹

　　企業(yè)經營范圍：丁類(使用具有特殊適航證的航空器開展航空運動表演飛行、個人娛樂飛行、運動駕駛員執(zhí)照培訓)，于2018年8月7日取得通用航空企業(yè)經營許可證(民航華北通企字第452號);2018年6月20日取得商業(yè)(非運輸)航空運營人運行合格證(G-0267-HB)，運行種類為一般商業(yè)飛行。

　　1.7飛行任務報批情況

　　2018年8月22日，企業(yè)向大同基地航空氣象處提出申請臨時空域的請示的申請，8月23日得到大同批復文件。9月7日，該公司按規(guī)定申報計劃，9月8日，首次在永年廣府起降點飛行。9月21日，此事件發(fā)生的前一天，該公司按規(guī)定申報飛行計劃，9月22日，航務人員分別與褡褳管制室和邯鄲機場航務部取得電話聯系，得到“嚴格控制半徑5公里以內，高度200米以下”的批準。

　　分析

　　鑒于該機未安裝FDR和CVR等數據記錄設備，且飛機墜毀后起火燒盡，所以無任何直接證據可以參考，調查組人員通過對現場目擊者的講述及對現場人員拍攝的影像資料的研究，調查組認為，該事件疑似在轉彎過程中，速度較小，同時坡度過大，升力不足，造成飛機失速進入復雜狀態(tài)，最后墜毀。

　　發(fā)現和結論

　　3.1 調查發(fā)現

　　(1)企業(yè)具備相關運行資質;

　　(2)當日航班飛行人員證照符合運行的基本要求，但飛行經歷僅有約80飛行小時;

　　(3)當日航班飛行計劃按照規(guī)定及流程上報;

　　(4)未發(fā)現直接導致該起事故的機械故障;未發(fā)現機載燃油存在問題;

　　(5)當日具備放行資質的人員未在事故現場，當日值班機務人員專業(yè)知識獲取渠道不正規(guī)，不具備放行資質;

　　(6)該機未安裝任何飛行數據記錄設備，墜毀以后全部燃燒，僅剩余一支輪胎完整，已無法從中查找出可參考的調查證據;

　　(7)當日機上另一名遇難人員為當地廣府管委會人員帶領，在取得飛行員同意的情況下，上機體驗飛行，未發(fā)現存在金錢及財物往來的證據。

　　3.2 結論

　　由于該飛機沒有安裝FDR、CVR等紀錄設備，綜合以上調查情況，調查組推斷此次事件為機組操縱不當造成的，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(493號令)的相關規(guī)定，該事件性質為通用航空飛行一般事故。

　　安全建議

　　4.1要求公司加強日常安全管理，提高人員遵章守紀意識，嚴格按照相關規(guī)章運行，同時制定出針對非取酬的體驗飛行等項目的具體管理辦法，防止類似事件的再次發(fā)生;

　　4.2要求公司聘用符合資質且具備一定能力的專業(yè)人員實施運行，加強日常訓練，提高飛行人員的操縱水平;

　　4.3建議對通航所有飛行器加裝能夠記錄基本數據的飛行記錄儀器設備，以解決事故調查中無法提供有效、可靠證據的難題;

　　4.4雖然目前民航業(yè)內大力提倡發(fā)展通航事業(yè)，但要求各通航企業(yè)嚴守安全底線，制定出切合實際可行的防范措施，保證通航產業(yè)健康有序發(fā)展。