昨天下午,民航局召開緊急安全視頻會,通報了 "10·11" 事故調(diào)查的初步結(jié)論。這是一起塔臺管制員遺忘飛機動態(tài)、違反工作標準造成的人為原因嚴重事故征候。事故中兩架飛機垂直距離最短僅 19 米,翼尖距 13 米。330 機組存在 SOP 問題 ;320 機組處置果斷操縱正確,避免了事故。
通報稱,這是一起塔臺管制員遺忘飛機動態(tài),違反工作標準而造成的人為原因嚴重事故征候。性質(zhì)極為嚴重,屬于 A 類跑道入侵,險些發(fā)生飛機相撞。當(dāng)時兩架飛機垂直距離僅 19 米,翼尖距 13 米,320 機組果斷處理,操縱正確,避免了一起事故。330 機組接受了穿越跑道的錯誤指令后,雖然看到了飛機起飛,但并未提出質(zhì)疑。
通報認為,管制員違反相關(guān)規(guī)定,盲目指揮,雙崗制責(zé)任落實不到位 ; 專業(yè)人員資質(zhì)是重中之重,自制能力要跟上 ; 管理手段和工作流程存在問題,要系統(tǒng)思考原因,加以改進。
通報還提到,330 機組存在 SOP 的問題,觀察不周,不按規(guī)定,關(guān)閉了應(yīng)答機。帶飛左副駕駛不知道東航穿越跑道程序。沒有交叉檢查,沒有互相證實。但是機組沒有機械聽從塔臺原地等待命令,加速穿越,避免了兩機相撞,暴露了訓(xùn)練上的問題。320 機組處理非常到位,臨危決斷,立了大功。副駕駛操縱遲疑,點了一下剎車,機長迅速接過操縱,以 7.03 度 / 秒的速率,帶桿到機械止動位。
民航局要求空管系統(tǒng)檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否健全 ; 關(guān)鍵崗位人員培訓(xùn)是否嚴格落實,資質(zhì)能力和工作作風(fēng)是否符合崗位要求 ; 是否存在超能力運行 ; 管制運行程序是否合理優(yōu)化 ; 是否存在違章運行情況等觸碰紅線的安全失信問題。
此外,據(jù)人民網(wǎng)消息,東方航空工作人員向媒體透露,目前東航暫無向塔臺方追責(zé)的打算。而對避免慘劇釀成的 A320 客機機長,東航擬進行物質(zhì)獎勵。